Υπεύθυνη Δήλωση Ν 1599/1986 για χρήση Γυμναστηρίου 1ης ΣΤΡΑΤΙΑΣ – Ένωση Αποστράτων Αξιωματικών Στρατού

Συμπληρώνοντας τη φόρμα που ακολουθεί, θα λάβετε ηλεκτρονικά το έντυπο της Υπεύθυνης Δήλωσης, που απαιτείται για την έκδοση Κάρτας Εισόδου στο γυμναστήριο της 1ης ΣΤΡΑΤΙΑΣ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8, παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ:(υποχρεωτικό)

Όνομα(υποχρεωτικό)

Επώνυμο(υποχρεωτικό)

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα(υποχρεωτικό)

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας(υποχρεωτικό)

Ημερομηνία γέννησης(υποχρεωτικό)

Τόπος Γέννησης(υποχρεωτικό)

Αριθμός Αστυνομικής Ταυτότητας(υποχρεωτικό)

Όπως αναγράφεται στο δελτίο αστυνομικής ταυτότητας.

Αριθμός σταθερού τηλεφώνου(υποχρεωτικό)

Αριθμός Σταθερού Τηλεφώνου

Αριθμός Κινητού Τηλεφώνου(υποχρεωτικό)

Αριθμός Κινητού Τηλεφώνου

Διεύθυνση κατοικίας(υποχρεωτικό)

Οδός, αριθμός, ΤΚ, πόλη. ΟΧΙ όλα κεφαλαία

Email(υποχρεωτικό)

Η διεύθυνση email στην οποία θα λάβετε το έντυπο αίτησης.

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Φέρω εξ ολοκλήρου την ευθύνη για την ασφάλεια, τόσο της δικής μου, όσο και των μελών της οικογένειάς μου, κατά τη διάρκεια παραμονής στο γυμναστήριο και χρήσης των οργάνων γυμναστικής και των εγκαταστάσεων της 1ης ΣΤΡΑΤΙΑΣ. Παραιτούμαι από κάθε απαίτηση σε βάρος της Στρατιωτικής Υπηρεσίας για οτιδήποτε συμβεί σε μένα ή τα μέλη της οικογένειάς μου, κατά τη χρήση των παραπάνω εγκαταστάσεων και οργάνων γυμναστικής.

Ημερομηνία: ….......... /............…/ 20…

Ο – Η Δηλών
(Υπογραφή)

Έγκριση

Εγκρίνω τη συλλογή και επεξεργασία των στοιχείων της φόρμας, από την ΕΑΑΣ και την 1η ΣΤΡΑΤΙΑ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

GDPR

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}